Patientenverwechslung auf der Grazer Frauenklinik

Am 26. Juni 2004 ist es auf der Universitätsfrauenklinik zu einer bedauerlichen Patientenverwechslung gekommen. Glücklicherweise sind sowohl die Mutter, die wegen vorzeitiger Wehentätigkeit stationär aufgenommen worden war, als auch das durch Kaiserschnitt entbundene Kind wohlauf.
Grundsätzlich bestehen an der Frauenklinik zahlreiche Sicherheitsvorkehrungen, die eine
Patientenverwechslung nahezu unmöglich machen:
So werden z.B. Frauen, die auf eine Geburt vorbereitet werden, vom Pflegepersonal von der Station unter Mitnahme des Krankenaktes persönlich in den Kreissaal begleitet und dort der Hebamme übergeben, die dann mit der Patientin die persönlichen Daten noch einmal durch bespricht.
Wie der Zwischenfall am 26.06.04 an der Universitäts- Frauenklinik Graz, bei dem es zu einer Verwechslung zweier türkischer Frauen kam, gezeigt hat, kann die Sprachbarriere bei der Betreuung fremdsprachiger PatientInnen zum Versagen sämtlicher Sicherheitsvorkehrungen, die zur Verhinderung einer Patientenverwechslung getroffen werden, führen.

Obwohl auch in diesem Fall das übliche Procedere von den Bediensteten eingehalten wurde, kam es aufgrund erheblicher Verständigungsschwierigkeiten zwischen der Patientin, die sich weder in deutscher Sprache, noch in einer gängigen Fremdsprache ausdrücken kann, und dem Betreuungsteam zu einer bedauerlichen Verwechslung:

Der Aufforderung der Pflegehelferin, zur CTG- Untersuchung in den Kreissaal mitzukommen, folgte anstelle der gemeinten Patientin, eine andere türkische Patientin.
Die Pflegehelferin nahm an, dass die Patientin auf den aufgerufenen Namen reagierte und ordnete die richtige Krankenakte der falschen Patientin zu. Auch im Kreisssaal war während der CTG- Untersuchung mit der Patientin trotz wiederholter Versuche der Ärzte und Hebammen eine Kommunikation nicht möglich. Da ein „Dolmetscher“ aus dem Familienverband nicht anwesend war, hat sich das behandelnde Team in der Folge auf die Daten aus der mitgebrachten Krankenakte gestützt, die mit den aktuellen Untersuchungsbefunden in Einklang zu bringen waren.
Das behandelnde Team ist sehr froh, dass sowohl die Mutter, als auch das Kind, das auf Wunsch der Mutter nach erfolgter Geburtseinleitung noch am 26.06.04 per Kaiserschnitt entbunden wurde, wohlauf sind.

Für die KAGes ist dieser Vorfall Anlass, zusätzliche Maßnahmen zur Risikoprävention bei der Betreuung in- und ausländischer PatientInnen zu erarbeiten.
Als Sofortmaßnahme wurde verfügt, dass jede auf der Frauenklinik neu aufgenommene Patientin auch im Bereich der Gebärabteilung (vor einer eventuellen Geburt) ein Identifikationsband (Plastikband und Namen) erhält, was bereits bislang im operativen Bereich und ab dem Zeitpunkt der Geburt (für Mutter und Kind) regelhaft der Fall ist.
Im Hinblick auf die spezielle Problematik der Sprachbarriere bei fremdsprachigen Patientinnen wurde darüber hinaus ein Arbeitskreis zur Erarbeitung weiterer risikopräventiver Maßnahmen initiiert.

Ansprechpartner zum Sachverhalt:
In medizinischen Fragen:
Priv. Doz. Dr. Günther Bergmann, Ärztlicher Direktor des LKH- Univ. Klinikums Graz-
Tel: 0316/ 385- 4638