"Wenn das Sandmännchen (nicht) kommt" Neues Schlaflabor für Kinder und Jugendliche an der Kinderabteilung des LKH Leoben

Leoben, am 6. Juli 2010 -

Prim.Univ.-Prof.Dr.Reinhold Kerbl

Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter.
Ursachen, Formen und Behandlungsmöglichkeiten.

Je nach Studie leiden 10 bis 30% aller Kinder und Jugendlichen an Schlafstörungen. Bei den meisten dieser Schlafprobleme handelt es sich um nicht organisch bedingte und „vorübergehende" Schlafprobleme, die jedoch trotzdem in vielen Fällen zu massiven Beeinträchtigungen nicht nur des Kindes, sondern auch seines familiären Umfeldes führen. „Schlafhygiene" und Elternberatung stehen bei diesen Störungen im Vordergrund.

Eltern suchen in ihrer Verzweiflung Rat bei Verwandten, Bekannten, in Büchern, und neuerdings v.a. im Internet. Derartige Unterlagen können helfen, führen oft aber auch zu zusätzlicher Verunsicherung. Zwar wird oft auch ärztlicher Rat gesucht, die „Schlafmedizin" ist aber im Kinder- und Jugendbereich österreichweit bisher noch wenig etabliert, und auch bei Kinderärztinnen und -ärzten bestehen noch vielfach Wissensdefizite. Es ist daher als besondere Auszeichnung und Ehre anzusehen dass mit dem Vorstand der Leobener Kinderabteilung und Leiter des dortigen pädiatrischen Schlaflabors mit April 2010 erstmals in der 20-jährigen Geschichte der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung ein Kinderarzt zu deren Präsidenten gewählt wurde.

Das Leobener Schlaflabor für Kinder und Jugendliche wurde zuletzt völlig neu adaptiert und auf den neuesten Stand der Technik gebracht. Damit ist es möglich sämtliche Formen kindlicher und jugendlicher Schlafstörungen hier zu diagnostizieren und zu therapieren.

Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung organischer Schlafstörungen wie nächtliche Atemstörungen, schlafbezogene Krampfanfälle, Sauerstoffmangel im Schlaf und dgl. sind essentiell für die normale Entwicklung und Tagesbefindlichkeit (Konzentrationsfähigkeit, Schulerfolg und dgl.) von Kindern und Jugendlichen, aber auch für die Verhinderung von Spätfolgen.

Durch die Neuerrichtung des pädiatrischen Schlaflabors in Leoben und die hier vorhandene Fachkompetenz erfolgen Zuweisungen nicht nur aus dem Raum Obersteiermark, sondern auch aus anderen Bundesländern. Die Untersuchungsstelle gilt somit österreichweit als Kompetenzzentrum für Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter.

Erfreulich ist schließlich auch die Tatsache dass das Leobner Team eingeladen wurde die interdisziplinäre Jahrestagung 2011 der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung zu organisieren.

OA. Dr. Hans-Peter Preglej

Nichtorganische Schlafstörungen. Beispiel einer erfolgreichen Behandlung: Kindliche Durchschlafstörung bei Mutter-Kind-Interaktionsstörung.

Frau F. kommt mit ihrem 22 Monate alten Sohn zur stationären Aufnahme. Sie gibt an, wegen der Schlafstörung Ihres Kindes „am Ende" zu sein. Als Problem beschreibt Frau F., dass ihr Sohn in der Nacht ab ca. 23 Uhr regelmäßig - bis zu 10 x pro Nacht ! - aufwacht, dann laut nach der Mutter schreit und sich bis in die Morgenstunden nur mehr schwer beruhigen lässt. Die verzweifelte Mutter nimmt ihren Sohn dann immer aus dem Kinderbett zu sich, und beide haben dann eine gemeinsame „schlechte Nacht". Als bisherige Therapie zu Hause hat der Bub in den letzten Monaten in Summe bereits mehrere Fläschchen Baldrian eingenommen, er wurde neben dem Hausarzt unter anderem von einem Osteopathen und einem Homöopathen betreut, auch eine MR-Untersuchung des Schädels wurde auswärts bereits durchgeführt. Frau F. gibt an, jetzt voll in der Betreuung ihres Kindes „aufzugehen". Sie ist übermüdet, verzweifelt, hat bereits Schuldgefühle, fühlt sich überfordert und war selbst auch schon in einem auswärtigen Krankenhaus als Patientin stationär wegen eines „Erschöpfungssyndroms" aufgenommen.
In der von uns durchgeführten Polysomnographie zeigt die mitregistrierte Videoaufzeichnung dass der Bub zwar bis ungefähr Mitternacht ruhig schläft, im Anschluss daran jedoch bis in die Morgenstunden in ca. einstündigen Intervallen immer wieder munter wird.
Mutter und Kind werden von unserem Team verhaltenstherapeutisch betreut. Die von uns gesetzten Interventionen werden von Frau F. rasch aufgenommen und auch relativ problemlos umgesetzt. Nach nur zwei Wochen finden Mutter und Kind wieder zu einem normalen, für beide erholsamen Schlafrhythmus zurück.
Durchschlafstörungen bei Kleinkindern sind für viele Eltern ein großes Problem. Für kleine Kinder bedeutet das Einschlafen oft eine Trennung von den Eltern, und in der dunklen Nacht fehlt den Kindern dann die Gewissheit, dass der Schutz der Eltern weiter gegeben ist. Deshalb ist nächtliches Aufwachen für Kleinkinder häufig mit Angst verbunden.
Meistens brauchen die Kinder dann nur die kurze Rückversicherung, dass alles in Ordnung ist. Der Zuspruch einer vertrauten Stimme oder ein kurzer Körperkontakt genügen oft schon um das Kind wieder einschlafen zu lassen. Man kann auch die Methode des "Shapings" anwenden: Dabei versucht man die Zeitspanne zwischen den nächtlichen Besuchen der Eltern am Bett des Kindes auszudehnen: Die Eltern kommen in der 1. Nacht nach 2 Minuten zum Kind, in der 3. Nacht nach 5 Minuten, in der 5. Nacht nach 10 Minuten usw. Dabei ist es oft zusätzlich hilfreich, wenn sich die oft schnell erschöpften Eltern in der nächtlichen Betreuung des Kindes abwechseln. Generell wichtig erweist sich ein möglichst harmonisches Zubettbringen des Kindes, ein ruhiger, nicht zu dunkler Schlafplatz in der Nähe der Eltern, sowie eine geregelte Zubettgehzeit. Keinesfalls sollte man das Zubettbringen so lange hinauszögern, bis das Kind total übermüdet ist. Medikamente sind auch bei älteren Kindern fast nie angebracht, außer im Fall einer diagnostizierten kindlichen Depression!
Bei den meisten nicht organischen kindlichen Schlafstörungen kann bei entsprechender Therapie in relativ kurzer Zeit ein zufriedenstellendes Behandlungergebnis erreicht werden.

OÄ. Dr. Irina Grigorow

Organische Schlafstörungen.
Beispiel einer erfolgreichen Behandlung.

A. wird im Alter von 10 Monaten erstmals einem HNO-Facharzt vorgestellt, da der Bub schon sehr lange - laut Mutter sogar seit Geburt - eine fast ständig behinderte Nasenatmung im Schlaf hat. Er schnarcht sehr stark und dürfte auch Atempausen haben. Die Problematik nimmt seit einigen Wochen zu, ohne dass das Kind verkühlt ist.
Da in diesem jungen Alter hypertrophe Adenoide (Polypen) noch selten auftreten, wird zunächst ein Schädel-MR veranlasst, um eine Meningozele (Ausstülpung der Hirnhäute) als Ursache auszuschließen. Eine solche liegt nicht vor; jedoch zeigt sich eine Hypertrophie des Waldeyer´schen Rachenringes, d.h. eine Verdickung der Schleimhaut im Nasen-Rachen-Bereich und insbesondere der Adenoide (Polypen). In der Schlaflaboruntersuchung zeigt sich eine hochgradige Atembehinderung im Schlaf. Bei dem erst knapp 11 Monate alten Buben erfolgt nun die Adenotomie (operative Entfernung der Polypen).
Für etwa 6 Monate bessert sich die nächtliche Atemsituation. Im Alter von 20 Monaten wird uns der Bub jedoch abermals vorgestellt, da er seit mehreren Monaten während des Nachtschlafes wieder sehr stark schnarcht und viele Atempausen hat.
In der von uns durchgeführten Polysomnographie zeigt sich neuerlich ein ausgeprägtes obstruktives Schlafapnoesyndrom. Im mitregistrierten Video erkennt man auch dass A. eine sehr angestrengte, ziehende Atmung hat, eine enorme Atemarbeit leisten muss, und deutliche Einziehungen des Brustkorbes hat. Es wird entschieden, trotz des noch jungen Alters nun auch die Gaumenmandeln des Kindes operativ zu verkleinern (Tonsillotomie), da auch nicht wesentlich vergrößerte Mandeln bei Kleinkindern während des Schlafes zu Verengungen im Rachenbereich führen können. Leider profitiert A. von diesem Eingriff nicht nachhaltig.
Als weitere Therapieoption erhält nun der Bub unter neuerlicher Schlaflaborkontrolle ein Heim-Nasen-CPAP-Gerät während des Schlafes. Damit wird ein kontinuierlich positiver Druck in den Atemwegen aufrecht erhalten, um dem Kollaps der Rachenmuskulatur im Schlaf entgegenzuwirken. Das Gerät wird von A. während des Nachtschlafes zumindest zeitweise gut toleriert, tagsüber besteht erfreulicherweise keine Tagesmüdigkeit, die Gewichtszunahme ist zufriedenstellend.
Weitere Kontrollen im Schlaflabor ergeben eine Besserung der Atemsituation. Um Sekundärveränderungen (Trichterbrust, Hochdruck im Lungenkreislauf, Herzbelastung, Gewichtsverlust, Tagesmüdigkeit) zu vermeiden, muss das Gerät vorerst weiter verwendet werden. Weitere Verlaufskontrollen sollen den richtigen Zeitpunkt für die mögliche Therapiebeendigung nach Stabilisierung der Atemwege erkennen lassen.

Das Fallbeispiel soll demonstrieren wie wichtig die rechtzeitige Diagnose und Therapie schlafbezogener Atemstörungen sind, v.a. auch um Dauerschäden zu vermeiden.

OÄ. Dr. Maja Raissakis

Schlaflaboruntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen - wozu ?

Schlafstörungen und schlafbezogene Atemstörungen sind im Kindes- und Jugendalter ein relativ häufiges Problem. Schlafassoziierte Atemstörungen können neben der Beeinträchtigung der Lebensqualität des Kindes vor allem auch mit zahlreichen Folgeerkrankungen einhergehen, sie müssen daher rechtzeitig diagnostiziert und therapiert werden.

Der Goldstandard zur Diagnosestellung und somit Vermeidung von Folgeerkrankungen ist die Schlaflaboruntersuchung (Polysomnographie) in einem pädiatrischen Schlaflabor. Die Untersuchung erfolgt zumeist im Rahmen eines stationären Aufenthaltes mit einer Nachtaufzeichnung über mehrere Stunden. Zuvor muss das Kind an seine Umgebung gewöhnt werden, zusätzlich muss bei Untersuchung von Kleinkindern die Möglichkeit bestehen eine Begleitperson mit aufzunehmen.

Klare Indikationen für die Durchführung einer Schlaflaboruntersuchung sind obstruktive schlafbezogene Atemstörungen (OSAS), zentrale Schlafapnoesyndrome und Atemstörungen bei neuromuskulären, pulmonalen oder skelettalen Erkrankungen. Bei diesen Krankheisbildern kann durch die Schlaflaboruntersuchung der Schweregrad der Erkrankung beurteilt werden.

Die häufigste Form schlafbezogener Atemstörungen ist jene mit Verlegung (Obstruktion) der oberen Atemwege, die zu einer Störung der normalen Atmung und der Architektur des Schlafes führt. Leitsymptome sind Scharchen und Atmung mit offenem Mund. Ursächlich im Vordergrund stehen meist die Vergrößerung der Rachen- und Gaumenmandel (adenotonsilläre Hyperplasie).

Im Jahr 2009 haben wir im pädiatrischen Schlaflabor des LKH Leoben insgesamt 59 Nachtmessungen durchgeführt. Es wurden Säuglinge, Kleinkinder und Jugendliche untersucht. Die Untersuchungsgründe bei Säuglingen waren v.a. der Verdacht auf Atemregulationsstörungen (zum Beispiel Atempausen), fraglich erhöhtes Risiko für plötzlichen Säuglingstod, und Atemnotanfälle. Bei Kindern und Jugendlichen erfolgte die Zuweisung zum größten Anteil wegen des Verdachts auf obstruktives Schlafapnoesyndroms, zum Teil auch nach bereits erfolgten Operationen im HNO-Bereich zur Objektivierung des Therapieerfolges.

Durch die Neugestaltung des Schlaflabors, die Aufrüstung um eine vollwertige Hirnstrommessung (EEG), synchronisierte Videoaufzeichnungen und andere Verbesserungen können nun auch schwierigere Krankheitsbilder identifiziert werden (schlafbezogene Krampfanfälle, Narkolepsie, Restless Leg Syndrom etc.).

DKKS Sabine Zechner

Eine Nacht im Schlaflabor.

Das Schlaflabor des LKH-Leoben befindet sich im 6. Stock der Kinderabteilung in einer Mutter-Kind Einheit.

Bereits bei der Anmeldung werden die Eltern darauf hingewiesen, dass sie frühzeitig (ca. 15 Uhr) auf die Station kommen sollen, um den Kindern eine Eingewöhnungsphase in der fremden Umgebung zu ermöglichen. In einer ausführlichen Anamnese werden die Gewohnheiten und Auffälligkeiten der Patienten während des Schlafens erhoben. Damit versuchen wir den Kindern eine „gewohnte" und angstfreie Atmosphäre zu schaffen.

Das Anlegen der Sensoren und Elektroden zur Aufzeichnung der verschiedenen Schlafparameter erfolgt bei Säuglingen unmittelbar vor der letzten Mahlzeit, bei größeren Kindern unmittelbar vor dem Einschlafen. Das Anlegen der Sensoren und Elektroden kann zeitweise schwierig und zeitaufwändig sein, da sich die Kinder erst daran gewöhnen müssen. Eine nächtliche Registrierdauer von 6 bis 8 Stunden wird angestrebt, sich ablösende oder vom Kind selbst entfernte Elektroden und Sensoren müssen regelmäßig neu fixiert werden.

Üblicherweise werden folgende Messgrößen registriert:

• Hirnstrommessung (EEG - Elektroenzephalografie) - zur Bestimmung von Schlafstadium / -tiefe
• Augenbewegungen (EOG - Elektrookulografie) - Erkennung von REM-Schlaf („Traumschlaf")
• Muskelbewegungen (EMG - Elektromyografie) - Erkennung von Muskelaktivität
• Atembewegungen im Bereich des Brustkorbs (thorakal) und des Bauches (abdominal)
• Luftstrom (Flow) durch die Nase und ausgeatmetete CO2-Werte (Kohlendioxid)
• EKG (Elektrokardiografie) und Pulsfrequenz
• Sauerstoffsättigung (SaO2) im Blut

Während der gesamten Aufzeichnung werden die Kinder zusätzlich mit einer Infrarotkamera („sieht auch im dunklen Raum") überwacht, um Bewegungen und sonstige Auffälligkeiten nachträglich beurteilen zu können.

Die Untersuchung wird am nächsten Tag gemeinsam mit einem Arzt / einer Ärztin ausgewertet. Damit kann eindeutig beurteilt werden ob eine organische Schlafstörung (schlafbezogene Atemstörungen, Krampfanfälle, pathologische Bewegungsmuster und dgl.) vorliegen.

Bei dem Vorliegen von pathologischen Befunden wird in weiterer Folge die adäquate Therapie eingeleitet (z.B. Polypenoperation, Mandeloperation, medikamentöse Therapie, in Einzelfällen auch nächtliche Beatmung).