Erster internationaler Tag der Patientensicherheit

Graz, am 17. September 2015 -

17. September: Internationaler Tag der Patientensicherheit:
Steirische KAGes-Spitäler setzen wirksame Maßnahmen für Patientensicherheit

Patientensicherheit bedeutet gemäß der Definition der Europäischen Union, die Bewahrung des Patienten vor unnötigen oder potenziellen Schädigungen im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung. Weltweit und auch in der Steiermark tragen moderne Gesundheits¬dienst¬anbieter (GDA) dafür Sorge, dass zielführende Anstrengungen und Maßnahmen gesetzt werden, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Am 17. September findet im deutschsprachigen Raum erstmals der internationale Tag der Patientensicherheit statt. Eine Gelegenheit für die KAGes, auf ihre österreichweit beispielgebenden Aktivitäten und Maßnahmen für die Sicherheit von Patienten aufmerksam zu machen.

Die Vermeidung von kritischen Zwischenfällen, wie beispielsweise die Verwechslung von Patienten oder Medikamenten, falsche Dosierungen, therapieassoziierte Infektionen, macht ein systematisches Vorgehen notwendig.
Alle KAGes-Standorte arbeiten in kontinuierlichen Prozessen daran, diese Anforderungen zu erfüllen.

Systematisches Risikomanagement in der KAGes
Die KAGes startete 2005 mit zwei Pilotprojekten aufbauend auf internationalen Normen zum Thema „Risikomanagement für Organisationen und Systeme. Im Jahr 2008 begann der flächendeckende Aufbau des Risikomanagementsystems an allen Standorten, der 2014 abgeschlossen werden konnte.

Initiative Patientensicherheit (IPS)
Die Initiative Patientensicherheit wurde 2012 vom Gesundheitsfonds Steiermark initiiert. Primäre Ziele der Initiative waren der Aufbau eines Learning & Reporting-Systems bis Ende 2013, eine stärkere Vernetzung der Gesundheitsdienstanbieter (GDA) in der Steiermark, die Einrichtung einer zentralen Best-Practice-Datenbank sowie der Aufbau eines Learning & Reporting-Regelkreises um ein „voneinander Lernen" zu ermöglichen. Sämtliche Landeskrankenhäuser wurden für die Erfüllung dieser Vorgaben bereits zertifiziert (siehe Liste im Anhang).

Frühwarnsystem und Sicherheitskultur
Der Aufbau eines Learning & Reporting-Systems in der KAGes begann jedoch nicht erst mit der IPS. Bereits 2007 hatten die ersten LKH ein Meldesystem für kritische Zwischenfälle, ein CIRS (Critical Incident Reporting System) aufgebaut. CIRS dient als Frühwarnsystem, um Risiken rechtzeitig erkennen zu können. Mit Ende 2013 war CIRS flächendeckend in allen Landeskrankenhäusern umgesetzt.

Alle Mitarbeiter können Meldungen betreffend solche Zwischenfälle anonym und sanktionsfrei in ein EDV-unterstütztes System einspeisen. In jedem Landeskrankenhaus wurde ein Review-Team (Vertrauensteam) installiert, das in weiterer Folge diese Meldungen analysiert und entsprechende Maßnahmen einleitet. Hierbei wird auch die Verknüpfung zum Risiko- und Schadensmanagement hergestellt und dadurch der Regelkreis auch zum Qualitätsmanagement geschlossen. Seit 2007 sind über dieses Meldesystem 2090 Meldungen eingegangen, im Jahr 2015 waren es bis zum 8. September 297 Meldungen.

Die Implementierung des CIRS war ein weiterer und wichtiger Schritt zur Weiterentwicklung der Sicherheitskultur im Krankenhaus.

Aus kritischen Zwischenfällen lernen
Kommt es trotz aller Vorsichts- und Sicherheitsmaßnahmen zu unerwünschten Zwischenfällen, werden diese systematisch aufgearbeitet und Maßnahmen abgeleitet.

Für besonders risikorelevante Zwischenfälle werden sogenannte „Risk-Infos" erstellt. Eine „Risk-Info" ist die Darstellung eines Zwischenfalles ergänzt durch Expertenkommentare und Verhaltensempfehlungen. Des Weiteren werden in regelmäßigen Abständen „Sicherheitsaudits" in den Landeskrankenhäusern durchgeführt.

„Best Practice Beispiele"
Aus den Maßnahmen ergeben sich laufend „Best Practice Beispiele", die zuletzt bei der Führungskräfte-Fachtagung 2015, die unter dem Motto „Patientensicherheit und Ergebnisqualität" stand, präsentiert wurden. Dazu zählt insbesondere das Krisenhandbuch der KAGes.

„Patient Empowerment"
Aber auch die Mitwirkung des Patienten im Behandlungsprozess stellt eine Grundvoraussetzung für die Erhöhung der Patientensicherheit dar („Patient Empowerment").

Anhang:

IPS-zertifizierte Landeskrankenhäuser  

  LKH                                           Auszeichnung     LKH                                      Auszeichnung